Données personnelles:	Demandeur de certificat: Nom: Prénom: No d’identification ASEND: (si disponible) Rue / No.: CP / Lieu: Date de naissance: Tel. (Privé): E-Mail (Privé):	Employeur: Employeur: Rue / No.: CP / Lieu: Tel.: E-Mail: Supérieur:
Photo du
Domaine de certifica-tion:	Méthode	Niveau	Fabrication [M] (c f w t wp)	Service [S] (c f w t wp)	Maintenance ferroviaire [R] (c f w wp)	Aéronautique [A] (c f w t wp)
Seulement pour TT	Construction	Electronique	Industrie
Conditions à remplir pour la certification:	Centre de formation: Cours fréquenté: Examen de qualification réussi: Les signatures confirment, que la période d'expérience minimale requise selon la directive SGZP, chapitre 5.3.1 pour une première certification dans les secteurs industriels et de produits demandés est remplie. .Les preuves pertinentes peuvent être demandées à l'organisme de certification.
Facturation:	à l’adresse de l‘employeur	à l’adresse privée
Lieu / Date / Signature:	Demandeur	supérieur ou tuteur (selon la directive SGZP, point 1.6)
No. de certificate de tuteur:
A remplir par l’expert désigné par l‘ASEND
Décision:	preuve examen d’acuité visuelle du
preuve valide de la vision des couleurs datée
L’examen de certification est	réussi	non réussi
Lieu / Date / Signature:
A remplir par le responsable de la certification
Décision:	Les conditions de certification sont	remplies	non remplies
Lieu / Date / Signature:
Veuillez prendre connaissance du verso et le signer!

Je donne mon accord,
pour que mes données comme le nom, la date de naissance et les données de certification soient stockées électroniquement
et que le nom, le domicile ainsi que les données concernant la certification puissent être publiés.
Je déclare mon accord,
avec les conditions applicables du programme de certification selon le manuel assurance qualité de l‘ASEND
ainsi qu’avec le domaine de validité de la certification
J’assure de communiquer par écrit à l‘ASEND,
si des données sur le certificat sont fausses ou incomplètes
si je ne remplis plus les conditions nécessaires pour la certification
ou s’il est nécessaire de modifier mes données pertinentes pour la certification
J’assure,
que la certification ne sera pas utilisée dans une manière, qui pourrait discréditer l’organisme de certification,
qu’après la suspension ou le retrait de la certification, toutes les indications sur la certification seront supprimées et que les certificats correspondants seront retournés, que l’employeur et les autres parties concernées seront immédiatement informés,
que des certificats ne seront pas utilisés abusivement,
qu’à tout moment de mon activité professionnelle, j’ai été en possession d’un certificat d’acuité visuelle en cours de validité,
que je tiens à jour une preuve écrite d’activité professionnelle continue
Je me déclare d‘accord,
à respecter les règles d’éthique professionnelle pour le personnel CND selon le manuel assurance qualité de l’ASEND, tant que je suis titulaire d’un certificat de l’ASEND
Je reconnais,
que l’organisme de certification ASEND reste le propriétaire unique des certificats, et
que l’ASEND se réserve le droit de déclarer un certificat comme invalide, si j’enfreins les règles mentionnées auparavant
Lieu, Date	Signature du demandeur
(personne à certifier)