Cognome: Nome: Data di nascita: N°di registro SGZP:

Data	Acuità visiva da vicino 1) (SN EN ISO 9712 o SN EN ISO 18490)	Acuità visiva da lontano (opzionale) 2) (SN EN ISO 8596)	Timbro / Firma di chi esegue il controllo 5)	Eventuale delibera del datore di lavoro 6)
Ausilio ottico 4)	Valore (Visus)	Ausilio ottico 4)	Valore (Visus)
destro	sinistro	destro	sinistro
sî no	≥ 0.8 < 0.8	≥ 0.8 < 0.8	sî no	≥ 0.6 < 0.6	≥ 0.6 < 0.6
sî no	≥ 0.8 < 0.8	≥ 0.8 < 0.8	sî no	≥ 0.6 < 0.6	≥ 0.6 < 0.6
sî no	≥ 0.8 < 0.8	≥ 0.8 < 0.8	sî no	≥ 0.6 < 0.6	≥ 0.6 < 0.6
sî no	≥ 0.8 < 0.8	≥ 0.8 < 0.8	sî no	≥ 0.6 < 0.6	≥ 0.6 < 0.6
sî no	≥ 0.8 < 0.8	≥ 0.8 < 0.8	sî no	≥ 0.6 < 0.6	≥ 0.6 < 0.6
Percezione del colore (ogni 5 anni) 3): Riferimento (p.es. scala Ishihara)
Data
senza restrizioni
con restrizioni: Descrivere qui
senza restrizioni
con restrizioni: Descrivere qui
Attenzione, considerare le descrizioni sul retro!

Acuità visiva da vicino: SN EN ISO 9712: L’acuità visiva deve essere sufficiente per poter leggere caratteri tipo Jäger n°1, Times Roman 4,5 o figure equivalenti (con un’altezza di 1,6 mm) ad una distanza non inferiore a 30 cm con almeno un occhio, con o senza ausili ottici. SN EN ISO 18490: soddisfa i requisiti della SN EN ISO 9712 (consentito solo con gancio a E Snellen a distanza: 40 cm ± 2,5 cm)
Acuità visiva da lontano: L’acuità visiva deve essere sufficiente per poter leggere da una distanza di 4m l’ottotipo standard in accordo alla SN EN ISO 8596, acuità visiva minima di 0,63, con almeno un occhio, con o senza ausili ottici.
Percezione cromatica: la percezione cromatica deve essere sufficiente affinché l’intestatario della certificazione sia in grado di riconoscere e distinguere il contrasto fra i colori e/o i toni di grigio che sono utilizzati dal datore di lavoro per il metodo CND considerato. Il test della percezione cromatica deve confermare che la persona abbia un’accettabile percezione dei colori senza restrizioni o indicare eventuali anomalie. Nel caso di restrizioni nella percezione cromatica, il datore di lavoro confermare se queste restrizioni comportano limitazioni o meno nel metodo di controllo in generale o in specifiche attività.
Ausili ottici se ne test si utilizza un ausilio ottico, quest’ultimo deve essere usato anche nei controlli.
Personale tecnico: Secondo linee guida „SGZP-Richtlinie“ Cap. 5.1
Delibera del datore di lavoro: In alcuni casi l’attestato di un’adeguata acuità visiva deve essere vidimato dal datore di lavoro.